原作者：南园菊　摘自＜徐州卫生监督论坛＞

近年来，因输血感染丙肝而提起民事诉讼的案件逐年增多，作为特殊侵权民事案件，对此类案件如何正确地应诉才能做到在庭审中抗辩中有理有利有节，能让法官采信我们的观点，既维护了血站的权益，又不侵害医疗机构和患者的合法利益，笔者在代理＊＊市中心血站应诉输血感染诉讼案件中积累一些体会，分期发表如下请方家指教。

一、关于法律责任主体
这里有几个问题需要注意：
(一)在输血引发感染丙肝的诉案中，一般是原告先将医疗机构作
被告，血站作为第二被告或共同被告往往是法院追加或医疗机构要求追加的。“血液是由血站提供的”主张，必须由医疗机构举证支持。如举证不能，血站不能列为责任主体。

(二)因调剂血液引发的输血感染丙肝诉案，如何确定诉讼主体？
我市县(市)医院(除＊＊县外)因抢救危重病人需要血液，而本地血
缺少相应血液，按照卫生部1993年3月29日 第29号令《采应血机构和血液管理办法》第23条规定：急救或特殊血型可以从外省采供。因为县(市)血庫属于血站，必须进行复检，并有权决定是否使用与临床。随着时间的发展，这方面的职责进一步明确。1998 年9月21日卫生部第2号令《血站管理办法》第34条规定：“特殊血型需要从外省、自治区、直辖市调剂血液的，由供需双方省级人民政府卫生行政部门协调后实施，实施中由需方血站对血液进行再次检验，保证血液质量。”所以，由此输血引起感染丙肝诉案的，需方血站是诉讼主体，即是被告，而供方血站不应为法律责任主体。

(三)按顺序从时间段来划分要注意以下的界线。
①血站是责任主体：1992年7月22日至1994年2月16日
因为：1992年7月22起根据省卫生厅的文件要求，＊＊市把丙肝抗体检测作为献血前的常规检。

② 医疗机构是责任主体：1994年2月16日至1995年7月12日
因为：1994年2月16日市卫生局转发了省卫生厅苏卫医（93）第42号文件《江苏省采供血机构和血液管理办法实施细则》，该细则第29条规定“医院必须严格执行用血前的复检制度。”

③临检中心为责任主体：1995年7月12日至1998年10月1日
因为：＊＊市卫生局于1995年7月12日制发了*卫医（1995）23号文件《关于做好临床用血前复检工作的通知》。该通知第四条规定：“市临床中心承担市区临床用血复检”同时在第五条规定：“承担临床用血复检按照规定收取检验费。如若发现由输血质量引起的临床输血事件，将由复检者承担相应的责任。”

④血站再为责任主体：1998年10月1日到今。
因为：1998年10月1日起实施卫生部制定的《献血者健康检查标准》。该标准明确规定：献血者血液化验初、复检以血站检验结果为准。

以上内部文件除卫生部是提前公布，以写明的生效日期为准外，省卫生厅、市卫生局文件均应以收文（送达）日期为准，（首次检验丙肝抗体以物价主管部门的文件写明日期为准）。按国家规范规定：文件落款日期为成文日期，即领导签发日期。

二、关于因果关系的确定
首先要确定输血行为和感染丙肝之间是否有因果关系。按照1999年《全省民事审判工作座谈会纪要》的规定，患者曾经在医院接受过输血，输血后一段时间感染了丙肝，无证据证明系通过其他渠道感染的，即可认定输血行为和感染丙肝之间存在因果关系。在认定因果关系这一问题中，一段时间究竟如何认定不容易掌握，医学界公认的潜伏期50天（15~180天）、输注血液或血液制品感染丙肝病毒(HCV)的潜伏期较短（20天）。如果在输血行为发生六个月以后发现感染丙肝怎么办? 按照2001年《全省民事审判工作座谈会纪要》规定，在六个月后确诊，但能够明确判断出丙肝系输血感染的，可推定其感染丙肝与输血行为之间存在因果关系。在这里最有法定效力的断定只是指法定的鉴定机构的鉴定结论。如果当事人难以举出有法定效力的证据，对我们是有利的抗辩。为避免经费的支出我们不要提出鉴定的主张，这属于原告举证的范围。当然，法院也可以依法委托医学会组织专家作出鉴定结论.

三、关于对医疗机构和血站是否履行法定义务的抗辩

在确定了输血行为和患者感染丙肝有因果关系的情况下，就要弄清楚医疗机构和血站是否有过错。这直接关系到赔偿的原则适用问题。医疗机构和血站在给患者输血前履行了自己应尽的义务，血站和医疗机构便没有过错，对患者的赔偿便不能适用过错责任原则。但如何界定医疗机构和血站履行了自己应尽的法定义务呢? 笔者认为需要掌握几个阶段性的时间标志。

(一)1988年7月3日起**市各级各类医疗单位不得自行采血。**市人民政府发布《**市市区实施公民义务献血暂行办法》，规定输血工作要实行三统一，即统一管理，统一采血，统一供血，各级各或类医疗单位不得自行采血；而在此之前，医疗机构自行采血并无禁止性规定，所以如果因医疗机构的输血行为引发丙肝纠纷；法院不应仅以医疗机构自行采血而令其承担过错赔偿责任。另一方面，如果没有证据证明血源是由血站提供的，血站也不应被列为被告参加诉讼。

(二)1992年3月26起根据省卫生厅的文件要求**市把丙肝抗体检测作为献血前的常规检。
1992年3月26日**市卫生局转发江苏省卫生厅1992年3月2日发布的苏卫医(92)第9号文件《关于加强输血工作管理，提高血液质量的通知》。该《通知》第5条规定，“为防止输血后丙型肝炎的传播，各地应把丙肝抗体检测作为献血前的常规检查，严格把关，确保血液质量”。对这一问题的抗辩从两个方面入手：

一是，文件有效但起算日期应当推后，理由是：以上机关公文中的1992年3月26日是市卫生局领导签发文件的日期，血站收文日期是1992年4月4日，这相当于送达日期，收文后要开始工作必须有诊断试剂。当时上海科华公司是全国唯一出售丙肝诊断试剂的单位，从**市汇款到上海，再从上海发来试剂往返最快需要6天，这是符合常理。因为机关内部文件并不在媒体上公布，只有收到文件才能执行，而只有收到试剂才能开始工作。所以合乎情理的起算日期应当是：1992年4月10日。由于血液在血库内可以保存21天（这是指全血的保存时间。血浆的保存时间性要长得多，新鲜血浆保存1年，普通血浆保存3年）。所以，检验过的血液可以保存直到5月1日。但是，从4月9日前未规定检验丙肝抗体时的血液也可能保存到4月30日至以及前21天之间。所以，必须由医疗单位提供具体的输血日期、贮血号和采血日期。否则，难以把依法检验过的血液和依法未检验过的血液区别开来。但是，1992年4月10日应当是法定检验丙肝义务的起算日。

二是，收到文件无效，直至1992年7月22日后方能生效。理由是：省卫生厅1992年3月2日下发的苏卫医（1992）第9号文件第五条中虽然要求“各地应把丙肝抗体检测作为献血前的常规检查，严格把关，确保血液质量。其检测费用由献血员和供需双方共同解决。”但并未规定具体的执行时间，可见是指导性的规定。在没有地方物价主管部门的批准之前卫生部门是不能自行确定检验费标准的。1992年7月22日**市物价局、**市卫生局联合出发*卫财（1992）7号文件称“近来，国家卫生部、省卫生厅多次要求各地血站增加检验项目，严格献血前的检测标准，保证血液质量，杜绝因输血造成的肝炎、疟疾、艾滋病及其性病的传播，以保护人民的身体健康。”“由于献血前检测项目要使用灵敏度较高，价格较昂贵的国产或进口设备和试剂，献血项目增加和原材料费用上升，因此加大了采血成本………特将血费和献血员营养补助费标准调整如下。”并且规定“本通知自文到之日起执行，＊卫财（1989）12号文件中有关规定同时废止。”可见这是为落实苏卫医（1992）第9号文件中关于初次实施丙肝抗体检测而制发的文件，有了检测费标准方可开展检测工作，所以苏卫医（1992）第9号文件的生效日期应当在1992年7月22日之后不久的一个具体日期。与之相关的判断是21天保存期和交错一天的未检血液的区分。

(三) 自1993年7月1日起卫生部设定全国医疗机构为供血者查丙肝病毒的义务。1993年2月17日卫生部发布的《血站基本标准》自同年7月1日起施行。该标准的附件2《供血者健康检查标准》第三《供血者化验标准》中规定：“丙型肝炎病毒（HCV抗体）：阴性”也就是说血站对供血者的健康检查把丙肝病毒作为重的指标之一，但未规定有复检的义务。

(四) 1994年2月16日起复检义务由医疗机构履行。1994年2月16日＊＊市卫生局、＊＊市物价局、＊＊市财政局转达发了1993年12月25日江苏省卫生厅、江苏省物价局、江苏省财政厅制发的苏卫医第42号文件《江苏省<采供血机构和血液管理办法>实施细则》。该当文件第29条第1款规定：“为确保临床用血安全，医疗单位必须严格执行用血前的复检制度，将乙肝表面抗原、丙肝抗体、ALT (谷丙转氨酶) 列为常规复检项目，如发现不合格的应退给血站(库)……”这是文件中第一次出现对临床用血复检的法定义务。

(五) 1995年7月l 2日起我市临床用血的复检义务不再由医疗机构履行，而由徐州市临床检验中心承担。 1995年7月l 2日＊＊市卫生局＊卫医(1995)23号文《关于做好临床用血前复检工作的通知》规定：各县(市)、贾汪区中心血库，应按照规定做好临床用血前的复检，以确保给临床提供优质、合格的血液，市区(含＊＊县)各医疗单位的临床用血复检，由市临床检验中心集中复检，凡合格的血液每个血袋加贴“市临检中心复检”标记，然后由市中心血站发血室对外发供临床使用。自此文件1995年7月l 2日执行，医疗机构不再承担临床用血前的复检义务。这一日期直到1998年10月1日起实施卫生部制定的《献血者健康检查标准》。该标准明确规定：献血者血液化验初、复检以血站检验结果为准。

(六) 1993年7月1日至1999年1月5日医疗机构核查临床用血义务逐步完善。1993年7月1日起施行的卫生部第20号令《采供血机构和血液管理办法》第36条明确规定：“医疗机构必须严格执行输血前的检查核对制度，保证临床用血安全。”苏卫医第42号文件中第29条第2款中又作了进一步细化：“医务人员在输血前必须严格执行查对制度，详细记录血袋号码，供血者姓名、血型等，如出现输血不良的反应时，应详细记录反应情况，保留残液和输血器具，……”。1999年1月5日卫生部下发卫医发［1999］第6号《医疗机构临床用血管理办法》第7条规定：“医疗机构要指定医务人员负责血液的收领、发放工作，要认真核查血袋包装，核查内容如下：（1）血站的名称及其许可证号；（2）献血者的姓名（或条形码）、血型；（3）血液品种；（4）采血日期及时期；（5）有效期及时间；（6）血袋编号（或条形码）；（7） 储存条件。血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。”如若没有文字记录证明已经核查，则推定未尽核查义务。如医疗机构未尽核查义务，则应承担过错赔偿责任。

在复检和核查问题上，我省卫生厅等单位及卫生部的规定与江苏省高级人民法院1999年《纪要》中规定的时间有所不同。该《纪要》规定：在“《中华人民共和国献血法》 (1998年10月1日) 施行前，医疗机构有复检义务。”而我市按江苏省卫生厅等三部门的规定，于1995年7月12日前至1994年2月16日后这期间，医疗机构就有了复检义务，截止期早于省《纪要》规定3年多；该《纪要》又规定：在“《中华人民共和国献血法》施行后，医疗机构有核查义务。”而卫生部设定自1993年7月1日起医疗机构对临床用血就有了核查义务，早于省《纪要》规定5年多。
四、关于民事责任的确定
（一）过错责任。

在上述各阶段，如果医疗机构和血站没有履行相应的法定义务，则应对患者承担过错赔偿责任。但应如何赔偿呢?

2002年9月1日施行的《医疗事故处理条例》规定，有过错输血导致患者感染造成不良后果的，应属医疗事故。对于医疗事故赔偿的项目，《条例》第50条规定为：医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费，残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金共11项，每一项都有非常具体的标准。而作为输血感染丙肝案件，后续治疗费和精神损害抚慰金又是赔偿项目中的两项主要部分。

在考虑后续治疗费的赔偿时，首先要弄清患者是否需要继续治疗。审判实践中往往有一种错误的认识：只要是丙肝患者，就判后续治疗费，这对于医疗机构和血站来讲有失公平。而搞清患者是否需要继续治疗，就要弄清患者是丙肝病毒携带者还是属活动型的丙肝病人。如果仅从患者丙肝病毒抗体（抗-HCV）阳性就判定患者为丙肝病人是不确切的，还必须结合患者的肝功能是否良好，病人血清或肝中是否存在丙肝病毒核糖核酸(HCV RNA) [注，这是因为在丙肝病毒(HCV)的诊断中，由于目前的技术不能检测抗原，要明确是否为现行丙肝病毒感染，现在用PCR方法可以检测出丙肝病毒的核糖核酸。查出了核糖核酸可以推知丙肝病毒的存在，进而证明患者为现行丙肝感染者]。

一般情况下，感染丙肝病毒以后，丙肝病毒核糖核酸可以因患者病情变化而消长，随机体恢复健康而转阴，而丙肝病毒抗体却可以长期持续存在而呈阳性。所以丙肝病毒抗体检验结果阳性而血清中没有丙肝病毒核糖核酸则提示为既往感染，此时体内已经消除了病毒，即检验报告上习惯写成“零拷贝”（0，COPY）。
另外, 丙肝病毒的早期感染者，在丙肝病毒抗体还未产生时，却能在血清中检出丙肝病毒核糖核酸。所以，对丙肝病毒核糖核酸检验，是诊断患者是否为现行丙肝病毒感染者，以及是否需要使用抗病毒药物治疗的重要指标。只有在血清或肝中检查出丙肝病毒核糖核酸才可证实活动性丙肝病毒感染，而这时肝功能检验指标一般也是不正常的。

因此，我们应当清楚：如果肝功能正常，丙肝病毒核糖核酸阴性，即使丙肝病毒抗体阳性，也只能说明患者以前曾经感染过丙肝病毒。这种情况下患者是不需要抗病毒治疗的，后续治疗费的主张一般不应支持。如果有证据证明的确需要进行一般性的保肝治疗，费用是很低的。

（二）无过错责任。
在医疗机构和血站均无过错的情况下，如何确定民事责任呢?

1999年《全省民事审判工作作座淡会纪要》规定，血站和医疗机构均履行了法定义务，对患者的健康受到损害没有过错的，应由血站、医疗机构和患有依据公平原则分担民事责任，这是明显不公正的，对此规定省内医疗卫生单位反对者甚多 。2001年《全省民事审判工作座谈会纪要》对此作了修改，规定：血站和医疗机构均履行了法定义务，对患者的健康受到损害没有过错的，血站、医疗机构应当给予患者一定的经济补偿。

这也是不公正的,甚至是违法的。因为最高人民法院“民通意见”157条规定：“当事人对造成损害均无过错，但一方在为对方的利益或者共同的利益进行活动的过程中受到损害的，可以责令对方或者受益方给予一定的经济补偿”。从输入血液感染丙肝的患者来看，他既不是为了医院和血站的利益也不是为了共同的利益，而是为了自己的健康利益才到医院手术、输血的。在双方均无过错的情况下，患者的健康受到损害，按最高院的解释精神应当由受益人自己来承担风险，或是由社会保障来救济，不应当向医院和血站索赔。

“无过错给予患者一定的经济补偿”的规定在《医疗事故处理条例》施行后更是自然失去了效力，《医疗事故处理条例》确定的过错责任原则，有过错应赔偿，无过错不赔偿也同规定补偿。法无明文规定，一定的补偿无从谈起。

就一般认识而言患者是弱者，思想上同情弱者是人之常情。但在法律面前不存在强者和弱者之分，存在的只有法律面前一律平等的公正原则。如果不顾法律的规定去分强者和弱者，情感用事，其后果不但对我市的公益性卫生事业不利，最终受损的还是社会、是广大群众；同时对已经结案的和未来的类似案件也会产生负面影响，对法制建设不利，更不利于社会安定。
无过错的问题上有一点需要说明的是：在血站无过错的情况下，也可能无充分的证据排除患者感染丙肝与输血之间的因果关系。这是因为造成感染丙肝的原因为“窗口期”感染（就是当人体被丙肝病毒感染后,有一段时期血清中不能测验出丙肝病毒抗体、丙肝病毒核糖核酸等标志物，呈现阴性反应，经过2-6个月才转阳性。） “窗口期”问题是受目前科技水平的限制，检测技术无法克服的客观事实。所以，即使是由“窗口期”原因造成病人感染丙肝的，法律规定血站也无过错。

五、关于精神损害赔偿

首先，确定的是精神损害赔偿是以过错为前提的，无过错不存在精神损害赔偿。
对精神损害抚慰金的赔偿数额又如何确定呢?作为丙肝患者，在民事诉讼中对精神损害抚慰金往往提出很高的赔偿额，少则几万，多则几十万，而《医疗事故处理条例》第50条第(11)项规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。”此条例之规定因最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条第2款规定而有效。所以这样规定，笔者以为主要是考虑医疗事故形成的原因是因为医疗行业活动的风险性和医护人员的诊疗护理过失而不是故意，所以不宜给付过高的赔偿额，否则会加重医疗单位的负担，造成医护人员的职业危机感。按照我市的消费水平计算，笔者认为输血感染丙肝的精神损害抚慰金也不过几千元，最高不应超过2万元。

五、关于精神损害赔偿

首先，确定的是精神损害赔偿是以过错为前提的，无过错不存在精神损害赔偿。
对精神损害抚慰金的赔偿数额又如何确定呢?作为丙肝患者，在民事诉讼中对精神损害抚慰金往往提出很高的赔偿额，少则几万，多则几十万，而《医疗事故处理条例》第50条第(11)项规定：“精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民平均生活费计算，造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年，造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。”此条例之规定因最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第10条第2款规定而有效。所以这样规定，笔者以为主要是考虑医疗事故形成的原因是因为医疗行业活动的风险性和医护人员的诊疗护理过失而不是故意，所以不宜给付过高的赔偿额，否则会加重医疗单位的负担，造成医护人员的职业危机感。按照我市的消费水平计算，笔者认为输血感染丙肝的精神损害抚慰金也不过几千元，最高不应超过2万元。

七、关于医疗机构和血站的免责事由
最后需要明确的是医疗机构和血站在何种情况下不承担责任。2001年《全省民事审判工作座谈会纪要》规定了两种情况：

(一) 对医疗机构在急救中为保证应急用血而临时采集血液，进行输血而感染丙肝的，免除医疗机构的责任。这可以理解为紧急避险，即为了使公共利益、本人或他人的合法权益免受现实和紧急的损害危险，不得已而采取的致人损害的行为。在患者生命受到威胁时，为了抢救患者医疗机构临时采集血液虽然违反了临床用血的规定，有可能侵犯患者的健康权，但健康同生命相比，生命显得更为重要．如果在这种情况下，患者因输血感染了丙肝，让医疗机构承担责任就显失公平。而且笔者认为，2001年《全省民事审判工作座谈会纪要》规定的免除医疗机构的责任，应该是连“一定的经济补偿”的责任都不应承担。

(二) 患者实施输血质量保险，患者可领取保险金的，血站和医疗机构不承担民事责任。依据现代民法理论，因科学技术发展和人类文明进步中不可避免的风险所造成的损害，应由社会共同承担，建立输血风险补偿基金。通过让患者办理输血保险，逐渐将输血的风险责任由保险公司承担的一种切实可行的办法，这一点应当调查核实清楚。
八、关于《医疗事故处理条例》的适用

适用的依据：1995年省高院18号文件《关于审理人身损害赔偿案件若干具体问题的意见》和1999年月11月1日、2001年10月30日《全民事审判工作座谈会纪》这三个文件中均规定：执行中如遇新的法律、政策、司法解释施行，应按新的法律、政策、司法解释的规定执行。最高人民法院2003年1月6日的法[2003]20号通知中要求各级人民对医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,参照条例的有关规定办理.《医疗卫生事故处理条例》是国务院颁发的行政法规，自2002年9月1日起施行。所以，输血感染丙肝案件，应当按照条例确定的过错责任原则来抗辩，无过错不应承担赔偿责任；有过错的应当按条例规定的赔偿标准计算。

九、关于诉讼时效期间

由于律师的界入，明显超过诉讼时效期间的案例几乎为零，原告无一例外地以没有医学知识当时不知道，医院当时没告知为由将陈年老案弄了出来。这种情况下只能根据省高院2001年民事审判座谈会纪要规定，在是否有过错和是否存在因果关系上做文章了。

参考资料及法律法规:
1、1999、2001《省高院民事审判工作座谈会纪要》
2、医疗事故处理条例
3、最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》
4、陶其敏 如何看待病毒性肝炎的基因诊断 中华检验医学杂志2002年2月第25卷第2期 第69页
5、龚赛红著《医疗损害赔偿立法研究》 220页 法律出版社 2001年9月 第一版

特别声明:
1、本作品使用了张红彦法律硕士文章中的一些资料和观点，深表感谢！
2、写作过程中得到**市红十字中心血站检验科史志旭主任的指导，臻致敬意！
3、不经本人同意不得在作品中引用！
4、欢迎专家、同行批评指正！！！！！！！