范万东医疗损害赔偿案代理词

尊敬的法官：

根据《民事诉讼法》第58条的规定，江苏徐州禾嘉律师事务所接受当事人范万东的委托，指派我作为其诉讼代理人。根据本案法庭调查的情况，依照事实和法律，代理人提出如下代理意见，恳请法庭予以考虑。

一、被告在治疗过程中未严格按照诊疗常规、护理规范等进行操作，对原告造成的损害，被告存有过错。

⒈入院初期没有按诊疗常规进行细菌培养、药敏试验，也没有对患者进行彻底清创。

《实用骨折治疗学》，徐卫东、侯铁胜译，第二军医大学出版社出版，第58页，“开放性骨折急诊处理：①伤口作细菌学培养；②应用合适的抗生素缩短治疗；③用无菌敷料仔细覆盖伤口以减少继发性感染；④对骨折部位行临时固定，如石膏托或充气夹板等。”

同上，第39页，“大多数开放性骨折均有微生物污染，可能同时存在革兰阴性和阳性菌，发生感染的危险性与软组织损伤的程度密切相关，应缩短抗生素的使用时间以减少出现耐药菌株的危险。入院时应作伤口腻子培养及药敏。

同上，第70页，“任何怀疑有感染的伤口都应当以拭子治拭以便进行细菌培养和药物敏感实验。”

《外科手术学》第3版，主编：黄志强、金锡御，人民卫生出版社，第1298页，“开放性骨关节损伤在伤口清创前应行伤口的细菌培养及药敏试验，从而可以充分了解伤口污染细菌的种类及其性质。术前、术中及术后预防性静脉使用广谱抗生素能有效的伤口感染率，一旦伤口感染发生，更应根据细菌培养及药敏试验结果，合理使用抗生素。”

《临床骨伤科学》主编：孙树椿、孙之镐，人民卫生出版社出版，第624页，“彻底清创、适当固定骨折、闭合伤口，使开放性骨折转为闭合性骨折，是开放性骨折总的治疗原则。”

同上，第201页，“开放性骨折的处理原则—重点在于如何防止感染，而解决这一重点的的最根本措施在于彻底清创。

《外科手术学》第3版，主编：黄志强、金锡御，人民卫生出版社，第1298页，“开放性骨关节损伤，骨折端或关节腔与外界直接或间接相通，伤口成为细菌滋生良好的培养基，若不及早清创，必将发生感染，因此及时的外科清创是预防伤口感染的关键。伤口清创的时间是伤口感染与否的重要因素。此外，受伤的原因、部位、伤口的大小和污染程度、伤员自身的疾病状况以及受伤时外界温度、细菌的数量、种类、毒力、初期救治是否得当均是影响伤口感染率的重要因素。一般来说，伤后6—8小时内是较为理想的清创时限，此时伤口仅为污染，感染尚未形成，经过彻底的清创，绝大多数伤口能避免感染的发生。”

同上，第1298页，“对于严重开放性骨折，初期外科清创应清除所有的坏死组织及异物。遗憾的是肉眼所见的组织坏死界限小于实际组织坏死且界限往往不清。而且，目前尚缺乏有效地判断组织活力的方法。实际上，一次清创很难彻底，所以多数学者建议实行反复清创。通常在初次外科清创坏死组织和异物后，于伤后24—28再次进行手术室行清创术，直至确认所有坏死组织被清除。”

本案中，原告入院时，被告一方面没有进行必要的细菌培养和药敏试验，导致出现感染后丧失救治的机会。另一方面，对原告伤口的清创，被告仅在内固定手术前进行了简单的清创，根本达不到彻底的要求，术后也没有进行再次清创，为感染留下隐患。《临床骨伤科学》主编：孙树椿、孙之镐，人民卫生出版社出版，第203页，“开放性骨折内固定后感染等合并症的发生与组织损伤和污染程度直接关系，因此应用内固定的先决条件是清创彻底。”

⒉错误选择内固定手术

《外科手术学》第3版，主编：黄志强、金锡御，人民卫生出版社，第1300页，“固定方法的选择主要依据骨折感染可能性的大小、骨折的形态，以及软组织损伤情况等。既要考虑到骨折固定的力学因素，达到骨折的牢固稳定，又要考虑到影响骨折愈合的生物学因素，尽量减少干扰骨折的血循环，方便软组织覆盖及降低感染率。”

《实用骨折治疗学》，徐卫东、侯铁胜译，第二军医大学出版社出版，第38页“如果伤口污染及皮肤损伤严重，则不主张使用大的植入物。置入内固定器械所需要剥离的组织范围越大越容易使感染扩散，并且容易引起进一步的组织损害。组织内植入物的存在会成为感染的病灶，以至于局部感染很难控制，体积较大的内固定可能使伤口更难以闭合，而且随之而来的肿胀更可能导致覆盖在内固定植入物上的皮肤失活、坏死或脱落。如果伤口污染轻微，且骨折覆盖良好、骨折内固定后有助于骨折愈合并且预期疗效良好，则可行内固定。如果存在多种组织损伤，并且感染危险高，应考虑使用外固定支架。”

《现代外固定支架治疗学》主编：王秋根、张秋林，人民军医出版社出版，第133页，“对于复杂、严重的胫骨平台骨折，切开复位钢板固定等传统方法不仅软组织剥离多、创伤大，可进一步损害软组织及骨折块的血液供应，引起术后软组织并发症及骨折愈合不良，而且内固定物本身还占据有限的软组织空间，容易导致皮肤坏死，伤口闭合困难或内固定物和骨质外露。

Moore·Patzakis和Harvery报道胫骨平台双髁骨折行内固定手术治疗后，感染率为23%。

临床研究已经显示，外固定架对复杂胫骨平台骨折是可接受的治疗方法。外固定支架固定潜在的缺点之一是存在于针道感染的危险，但通常穿针部位的感染都较轻，可行针道消毒和口服抗生素治疗。优点在于便于软组织的处理和护理方便，防止术后并发症。”

《临床骨伤科学》主编：孙树椿、孙之镐，人民卫生出版社出版， 第625页，“外固定支架在治疗胫腓骨开放性骨折上有良好的疗效。在十分严重的开放性骨折、软组织广泛挫伤甚至缺损、粉粹性骨折等情况时，更具有实用价值，往往是临床上惟一的选择。”

《特色骨伤科》主编：谭远超，人民卫生出版社出版，第319页，“有皮肤严重损伤的胫腓骨骨折，外固定支架可以使骨折得到确实固定，并便于观察和处理软组织损伤，近年来应用较多。非常复杂的胫腓骨骨折行内固定时有非常多的技术困难，这种类型的骨折如不合并邻近关节的骨折，最好采用非手术治疗或外固定架固定。”

《临床骨伤科学》主编：孙树椿、孙之镐，人民卫生出版社出版，第203页，“开放性骨折经过彻底清创，周围软组织的血液供应良好时，为减少骨折端移位所致的再度损伤，加速创伤反应消退，防止骨端压迫植皮的创面造成坏死而继发感染时，在不加重周围软组织损伤的情况下，宜采用内固定。对清创不易彻底，骨折端周围没有良好血液供应的软组织，若采用钢板螺丝钉作内固定，常须较广泛剥离骨膜和软组织，势必影响骨折端的抗病能力，容易引发感染，对这类伤口宜采用外固定。”

就本案而言，针对原告的伤情，被告采取科学的治疗手段应是外固定，而非采取风险较大的内固定，不当的内固定无疑加大了感染的风险。

⒊违反外科手术无菌原则实施切口引流

《外科手术操作的基本原则及技术操作要求》特别强调：在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果。

这是因为 微生物普遍存在于人体和周围环境。—旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就会侵入体内并繁殖。

《外科手术学》第3版，主编：黄志强、金锡御，人民卫生出版社，第29页“无菌术是指凡与病人伤口和手术区域的任何东西，包括敷料、器械、药品、手术者的手等均应是无菌的。手术无菌涉及范围很广，包括手术室的消毒和管理、手术器械的消毒、术前、术中和术后病人的处理及手术人员的准备，污物和废物处置等多个方面和诸多环节。无菌术的目的就是防止细菌感染。”

本案中，在原告患肢出现感染、肿胀的症状时，被告所属的医务人员对其实施了切口引流。但令人遗憾的是，被告的医务人员没有遵循外科手术操作应在无菌环境下进行的基本原则，切口既没有在严格消毒的手术室进行，更让人匪夷所思的是医务人员竟然直接用手去抠原告患肢中的淤血块，而且并且一次。本来就对感染特别敏感的患肢，又经被告不规范的切口操作，出现伤口感染是必然的。这一事实得到现场的两位证人充分证实。代理人认为，被告在诊疗过程中，无视外科手术的无菌原则，未履行其应尽的注意义务，是导致原告患肢感染的直接因素。上海瑞金医院针对本病例，就专门制作了光盘，作为其教学中具有典型意义的反面教材使用。

⒋不提供转院资料

根据《医院工作制度》第25条规定，凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

但本案中，随着原告病情的不断恶化，其家属决定转院。2006年6月21日，原告家属经过和被告多番交涉始得同意转院，但被告拒绝提供有关转院资料。在原告家属的强烈要求下，被告仅提供了一张内容简单，没有签名也没有盖章的“病情介绍”。代理人认为，由于被告未能提供详细的转院资料，不仅影响了原告转院后的治疗效果。同时，也违背了医疗服务职业道德。

二、(2006)第33号医疗事故技术鉴定书，不宜作为定案依据

⒈鉴定依据的材料不全，形式不合法

首先，鉴定材料中没有原告的门(急)诊病历。

根据《医疗机构病历管理规定》第4条，在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊)病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

《医疗事故处理条例》第28条规定第3款规定，在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。

但是，直至起诉，原告不仅没有拿到自己的门诊病历，而且他的家人多次找到被告要求复印门诊病历，都遭到拒绝。

⒈鉴定依据的材料不全，形式不合法

首先，鉴定材料中没有原告的门(急)诊病历。

根据《医疗机构病历管理规定》第4条，在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊)病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管。

《医疗事故处理条例》第28条规定第3款规定，在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建有病历档案的，由患者提供。

但是，直至起诉，原告不仅没有拿到自己的门诊病历，而且他的家人多次找到被告要求复印门诊病历，都遭到拒绝。

根据医疗实践，门诊病历是患者来医院就诊时最原始的证据材料，上面记载病人的主诉、医生的查体、诊断及最后的处理意见等。从该病历手册中，可以看出病人来医院就诊的主要原因，来院时的基本病情，以及医生对患者进行了哪些检查处置等。

本案中，医学会在不具备病情最初资料的情况下，作出的鉴定显然不具有客观性。

其次，鉴定书没有注明被告提交的具体材料。

《医疗事故处理条例》第28条第2款规定了医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料的种类。即与医疗事故技术鉴定有关的所有材料，医疗机构都应当如实提交。这是医疗机构的法定义务。

本案中，根据鉴定书第四项，“医院提供的有关材料：一是陈述材料；二是住院病历原件。”

对此，代理人认为，鉴定书对关键材料表述不清楚，不符合证据的要求。《病历书写基本规范(试行)》第1条规定，病历包括门(急)诊病历和住院病历。第16条规定，住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。鉴定书只表明医院提供了住院病历，究竟是《病历书写基本规范(试行)》第16条规定的全部还是部分，界定不清。医院提供的材料是否是医疗事故技术鉴定有关的所有材料，无从考证。

仅根据庭审中被告提供原告的住院资料来看，住院病历中并不包含鉴定所必需的病程记录、护理记录和2006年6月18、19日的切口引流记录。而且一份化验记录还存在时间错误。

司法实践中，病历具有医学证据和法律证据的双重属性。一方面，病历是据以诊断治疗和医学研究的依据。另一方面，病历是据以确定医患双方承担法律责任的依据。因此，病历是处理医疗纠纷并依法确定医患双方的民事、行政和刑事责任的法定证据。属于关于医疗行为的原始证据和直接证据，具有完全的证明力。

在本案中，被告提供的鉴定不仅缺乏必要的门诊病历，而且没有表明鉴定结论依据的具体材料，显然不符合《民事诉讼证据规定》第27条的规定。

同时，该鉴定书也没有鉴定人鉴定资格说明和鉴定人员签名，违背了《民事诉讼证据规定》第29条的规定，不符合证据的形式要件。当然不能作为定案的依据。

⒉感染的成因不明确

鉴定书认定，感染是手术并发症。但属于何种原因、何种菌种造成感染，鉴定书没有进一步说明。

代理人认为，根据骨科临床实践，开放性骨折手术确实具有感染的风险。但是，一方面，感染是一种可能出现的结果，而非必然出现的结果；另一方面，通过医患双方的主观努力，绝大多数伤口能够避免感染发生。即使出现感染，也需要分析造成感染的原因。

《外科手术学》第3版，主编：黄志强、金锡御，人民卫生出版社，第29页，“手术伤口感染与细菌的污染、病人机体抗感染能力低下二方面的因素均密切相关。”

同上，第196页，“全身情况与术后感染发生的因素：

①糖尿病；②长期使用激素的病人；③营养不良；④身体远位存在感染病灶者；⑤休克；⑥年龄因素；⑦特殊肥肺的病人。

手术操作与术后感染的关系：

①多有不健康或坏死的组织；②异物；③血肿和死腔。切口下任何平面的积血或血浆淤积，不但因形成死腔而影响愈合，而且创造一个有利于细菌侵入与繁殖的条件。有学者报道高达30%的切口感染与血肿有关。④局部血液障碍。实验证明，压迫切口边缘30分钟，虽然肉眼还未能看出组织活力有什么特殊改变，但局部感染的发生率明显增加。大腿部的挫伤，所以容易感染，一方面固然由于肌肉本身遭受挫伤，还由于常伴有筋膜腔张力的增加，压迫肌肉的营养血管，在供血障碍的情况下，机体抗御感染的能力无从谈起。⑤手术时间与术后感染的关系。国外已有大量分析资料证明，手术时间每增加1小时，感染率约成倍增加。”

同上，第198页，“手术感染的致病菌可来源于外界环境，也可来源于本身的常驻菌。有关调查研究提示，外源性感染最重要的致病菌是金黄色葡萄球菌，其他菌种多属散在。内源性感染主要来自病人自身的常驻菌，如胃、肠道、呼吸道等非芽胞的厌氧菌。骨科手术常见的感染菌为金葡菌、链球菌。”

因此，代理人认为，鉴定书对被告在本病例中的责任认定并不明确，含糊其辞、模棱两可。

⒊存在鉴定对象错误

在鉴定书第二页诊治概要中，将患者的“右”腿说成是“左”腿。由于存在张冠李戴的情况，鉴定书的客观性当然要大大折扣。

综上，根据国务院《医疗事故处理条例》第2条的规定，代理人认为被告及其医务人员在医疗活动中，违反了诊疗护理规范、常规，过失造成原告人身损害，符合医疗事故的构成条件。请求人民法院依法认定并判令被告承担损害赔偿责任。

此致

                            代理人：江苏徐州禾嘉律师事务所  周 杨  律师

                                       电话：13182311216